Mutuelle entreprise  - Comparaison de mutuelles et assurances santé pour entreprises

Mutuelle entreprise analyse pour vous les nouvelles contraintes issues du décret du 18 novembre 2014 dans le tableau synoptique ci-dessous et, in fine, vous fait part de quelques  remarques quant aux prises en charge dentaires et aux remboursements optiques.

 

A noter : la souscription par l'entreprise de garanties frais de santé conformes au nouveau contrat responsable lui permet de bénéficier des exonérations fiscales et sociales de la contribution de l'employeur.

Lors de la signature de votre contrat collectif et obligatoire (lois du 14 juin 2013), il vous appartiendra de vérifier l'alignement des termes de ce dernier avec la nouvelle réglementation.

 

Conseil : A titre documentaire, nous vous conseillons de consulter les offres conformes proposées par les organismes suivants :

- Mutuelle MAS (toutes entreprises ou professionnels employeurs)

- Direct Mutuelle (toutes entreprises ou professionnels employeurs)

- Mutuelle MHR (réservée aux établissements de l'hotellerie et de la restauration)

 

Montée en charge

Le cahier des charges des contrats dits "responsables" s'applique à partir du 1er avril 2015 (loi 2013-1203 du 23 décembre 2013, art. 56-II, al. 3, modifié par la loi 2014-892 du 8 août 2014).

Une période transitoire « d'adaptation » est prévue pour les régimes institués par un acte fondateur (accord collectif, accord ratifié par référendum, décision unilatérale de l'employeur) conclu avant le 9 août 2014 et ouvrant droit, à cette date, aux exonérations sociales et fiscales prévues par la législation (loi 2013-1203 du 23 décembre 2013, art. 56-IV, al. 2 modifié par la loi 2014-892 du 8 août 2014).

Les employeurs concernés ont jusqu'à la première modification postérieure au 9 août 2014 de l'acte ayant institué ces régimes et, au plus tard jusqu'au 31 décembre 2017, pour les mettre en conformité (loi 2013-1203 du 23 décembre 2013, art. 56-IV, al. 2 modifié par la loi 2014-892 du 8 août 2014).

Dans cette attente, ces « anciens » régimes sont toujours regardés comme responsables s'ils répondent au cahier des charges antérieur.

 

Le cahier des charges du contrat responsable

 

Soins de ville

 

Principe : Prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire, y compris dans le cadre de la prévention (art. R. 871-2, 1° du code de la sécurité sociale).

Exception : il n'est pas obligatoire de prendre en charge les frais afférents aux cures thermales,  Art. R.322-1, 6°, 7°, 10° et 14 °.

 

Pharmacie

Principe : Prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les médicaments remboursables à 65%

Exception : Il n'est pas obligatoire de prendre en charge les frais afférents aux médicaments pris en charge à 15 ou 30% c'est à dire aux médicaments dont le service médical rendu a été reconnu comme faible ou modéré et à l'homéopathie (Art. R.322-1, 6°, 7°, 10° et 14 °).

 

 

Forfait journalier hospitalier

 

• Prise en charge sans limitation de durée du forfait hospitalier (art. R. 871-2, 4° du code de la sécurité sociale).

 

Frais d'optique (encadrement du niveau de prise en charge lorsque la garantie complémentaire couvre ces frais au-delà du ticket modérateur)

Minima et maxima de prise en charge (une monture et deux verres, ticket modérateur compris) (art. R. 871-2, 3° du code de la sécurité sociale) :

 

- a) équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries: au minimum 50 € et au maximum 470 € ;

 

- b) équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c) : au minimum 125 € et au maximum 610 € ;

 

- c) équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs : au minimum 200 € et au maximum 750 € ;

 

- d) équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au f) : au minimum 125 € et au maximum 660 € ;

 

- e) équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre mentionné au f) : au minimum 200 € et au maximum 800 € ;

 

- f) équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries : au minimum 200 € et au maximum 850 €.

 

Monture : pour l'application des maxima de prise en charge, la prise en charge de la monture au sein de l'équipement est limitée à 150 €.

 

Périodicité : la prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue où un équipement peut être remboursé tous les ans.

 

Encadrement des dépassements d'honoraires des médecins n'ayant

pas adhéré au contrat d'accès aux soins

Si la garantie complémentaire couvre les dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré à un contrat de modération tarifaire (OPTAM), le montant pris en charge pour les dépassements est minoré d'un montant égal à 20% du tarif de responsabilité.

 

Interdictions de prise en charge  (art. L. 871-1 et R. 871-1 du code de la sécurité sociale)

• Non prise en charge des majorations supportées par l'assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant (art. L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale) (1) (2).

 

• Non prise en charge du forfait de 1 € sur les actes ou consultations pris en charge par l'assurance maladie et réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (art. L. 322-2, II ; décret 2004-1453 du 23 décembre 2004, art. 1)

 

• Non prise en charge des franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires (art. L. 322-2, III et D. 322-5 du code de la sécurité sociale)

 

Information des assurés (3)

Chaque année, communication par la mutuelle, l'institution de prévoyance ou l'entreprise d'assurances aux assurés du montant et de la composition des frais de gestion et d'acquisition de l'organisme affectés aux garanties destinées au remboursement et à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en pourcentage des cotisations ou primes afférents à ce risque (art. L. 871-1 du code de la sécurité sociale - Arrêté du 17 avril 2012, modifié par arrêté du 26 septembre 2012).

 

(1) Interdiction de prise en charge de la majoration de la participation de l'assuré prévue en cas de non-désignation d'un médecin traitant ou en cas de consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant (art. R. 322-1-1 du code de la sécurité sociale)

(2) Interdiction de prise en charge des dépassements d'honoraires laissés à la charge de l'assuré en cas de consultation de certains spécialistes sans prescription préalable du médecin traitant

(3) Régimes institués depuis le 1er janvier 2014 (arrêté du 17 avril 2012, art. 2 modifié par arrêté du 26 septembre 2012)

 

Remarque sur l'optique

En optique, une garantie « Frais de santé » peut se contenter de couvrir le ticket modérateur.

Ainsi, pour un adulte, la sécurité sociale rembourse 60 % de 2,84 € pour une monture et 60 % de 4,58 € pour deux verres à simple foyer de - 6,00 à + 6,00 dioptries.

Une garantie complémentaire peut se contenter de prendre en charge le solde de 40 %, tout en étant considéré comme responsable.

En revanche, s'il va au-delà, il doit respecter les minima et plafonds fixés par le décret du 18 novembre 2014/

 

Remarque sur les frais dentaires

Pour les frais dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale, le décret n'impose aucune règle particulière autre que la prise en charge du ticket modérateur.

Pour l'heure, aucun plafond de prise en charge n'est déterminé.

Pour ces deux postes de soins, la donne changera avec l'entrée en vigueur du socle minimal de prévoyance complémentaire « Frais de santé » et sa généralisation au 1er janvier 2016, qui imposera une couverture minimale pour les frais d'optique de frais dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale.

 

 

Recherche associées à contrat responsable : Panier de soins - Contrat solidaire et responsable - Contribution employeur

 

 

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