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Le bénéfice des exonérations fiscales ou sociales sur les
contrats d’assurance complémentaire
santé est lié au respect de certaines obligations et
interdictions, totales ou partielles, de prises en charge
des soins de santé.
I - Sont obligatoirement pris en charge :
● 30 pour cent ou plus du tarif opposable des consultations et prescriptions du médecin traitant
(inclut le tarif de base et les majorations remboursables). En fonction des taux de participation
actuels, cette obligation permet une prise en charge intégrale par les couvertures de base et complémentaire
pour les consultations effectuées par les médecins conventionnés à tarifs opposables.
● Les médicaments, à l’exception de ceux principalement destinés au traitement des troubles ou affections
sans caractère habituel de gravité, de ceux dont le service médical rendu n’est pas classé comme majeur
ou important et des spécialités homéopathiques, sont pris en charge à hauteur de 30 pour cent au moins du tarif
servant de base au calcul des prestations d’assurance maladie, ce qui laisse au plus à la charge de l’assuré,
en fonction des taux de participation actuels, 5 pour cent de ce tarif pour ces médicaments.
● Les frais d’analyses ou de laboratoires sont pris en charge à hauteur de 35 pour cent au moins du tarif
servant de base au calcul des prestations d’assurance maladie, ce qui laisse au plus à la charge de l’assuré,
en fonction des taux de participation actuels, également 5 pour cent de ce tarif pour les frais d'analyses et de
laboratoires sauf pour ceux effectués au cours d'une hospitalisation, pris en charge
intégralement.
● La prise en charge de la participation de l'assuré hors participation forfaitaire par les organismes de
protection sociale complémentaire ne peut excéder le montant des frais exposés à ce titre, sans interdire
toutefois à ces mêmes organismes la prise en charge des dépassements.
● Deux prestations de prévention au moins dont le service est considéré comme prioritaire au regard
d'objectifs de santé publique seront, à compter du 1er janvier 2007, prises en charge partiellement ou
totalement, en complément des régimes obligatoires.
II - Les interdictions totales de prise en charge concernent :
● La majoration de participation de l’assuré, prévue lorsque ce dernier consulte un médecin en secteur
libéral ou un médecin spécialiste hospitalier sans avoir choisi de médecin traitant ou sans prescription de son
médecin traitant et lorsque le patient n’autorise pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical
personnel et à le compléter,
● Les dépassements d’honoraires que sont autorisés à pratiquer certains médecins spécialistes lorsque leur
patient les consulte sans prescription préalable de leur médecin traitant et alors qu’ils ne relèvent pas d’un
protocole de soins.
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