Mutuelle entreprise - L'assurance complémentaire santé pour entreprises

Mutuelle entreprise analyse pour vous les nouvelles contraintes relatives au contrat responsable d'entreprise 2020 et vous fait part de quelques remarques quant aux prises en charge dentaires et aux remboursements optiques.

 

Rappel : La circulaire du 29 mai 2019 relative aux contrats complémentaires à l'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales apporte des précisions quant aux dispositions que doivent respecter les offres complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées aux contrats responsables suite aux modifications introduites

- par l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019

- et par le décret du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge dit "100% santé" ou "RAC 0" à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires.

 

Conseil : A titre documentaire, nous vous conseillons de consulter les offres conformes proposées par les organismes suivants :

- Mutuelle MAS (toutes entreprises ou professionnels employeurs)

- Direct Mutuelle (toutes entreprises ou professionnels employeurs)

- Mutuelle MHR (réservée aux établissements de l'hôtellerie et de la restauration)

 

Remarques sur l'optique

Pour certains équipements optiques la règlementation prévoit, à compter du 1er janvier 2020, un remboursement mutuelle sans reste à charge (Offre 100% santé).

Dans ce cadre les opticiens devront présenter aux assurés sociaux :

- Des montures respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30 €

- A minima : 17 modèles différents de montures adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures enfants également en 2 coloris.

- Des verres (amincis, antireflet et anti-rayures) à prix plafonnés et traitant  dans chaque cas l’ensemble des troubles visuels.

 

:: Pour les faibles corrections, un équipement 100% santé comportant montures et verres, le tarif maximal des lunettes sera

- de 95 € dont 30 € de monture pour des verres unifocaux

- ou de 180 € pour un équipement avec des verres progressifs.

Le remboursement de l’assuré sera, quant à lui, pris en charge à 100% (sécurité sociale + mutuelle).

 

:: Pour les très forte corrections, le tarif maximal de l’équipement 100% santé sera de :

- 265 €  avec des verres unifocaux

- 370 € avec des verres progressifs

Le remboursement de l’assuré sera là encore pris en charge à 100% (sécurité sociale + mutuelle).

 

:: Un panachage possible

Les assurés sociaux pourront « panacher » l’équipement optique qu'ils souhaitent acquérir, c'est-à-dire choisir des verres sans reste à charge et une monture en dehors du panier 100% santé et inversement.

Dans ce cas, l'équipement optique sera remboursé par la mutuelle dans les conditions prévues par la garantie santé de l'entrprise dans la limite de 100 € pour la monture et avec un possible reste à charge pour les verres.

 

Remarques sur les soins prothétiques

Pour les soins prothétiques dentaires la règlementation prévoit à compter du 1er janvier 2020 un panier de soins dentaires couvrant sans reste à charge (Offre 100% santé) les besoins prothétiques les plus courants et garantissant l'accès à des matériaux adaptés à la dent soignée.

Il permet aux assurés sociaux d'être remboursé à 100 % (sécurité sociale + mutuelle)  pour la pose de prothèses. Ce panier de soins "100% santé" s'appliquera à environ la moitié des soins pratiqués aujourd'hui et sera mis en place en 2 étapes : au 1er janvier 2020 pour les couronnes et bridges et au 1er janvier 2021 pour les dentiers.

 

Autres remboursements et prises en charge

 
 

Soins de ville

 

Principe : Prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire, y compris dans le cadre de la prévention (art. R. 871-2, 1° du code de la sécurité sociale).

Exception : il n'est pas obligatoire de prendre en charge les frais afférents aux cures thermales,  Art. R.322-1, 6°, 7°, 10° et 14 °.

 

Pharmacie

Principe : Prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les médicaments remboursables à 65%

Exception : Il n'est pas obligatoire de prendre en charge les frais afférents aux médicaments pris en charge à 15 ou 30% c'est à dire aux médicaments dont le service médical rendu a été reconnu comme faible ou modéré et à l'homéopathie (Art. R.322-1, 6°, 7°, 10° et 14 °).

 

 

Forfait journalier hospitalier

 

• Prise en charge sans limitation de durée du forfait hospitalier (art. R. 871-2, 4° du code de la sécurité sociale).

 

 

Frais d'optique

 

Périodicité : la prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue où un équipement peut être remboursé tous les ans.

 

Encadrement des dépassements d'honoraires des médecins n'ayant

pas adhéré au contrat d'accès aux soins

Si la garantie complémentaire couvre les dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré à un contrat de modération tarifaire (OPTAM), le montant pris en charge pour les dépassements est minoré d'un montant égal à 20% du tarif de responsabilité.

 

Interdictions de prise en charge  (art. L. 871-1 et R. 871-1 du code de la sécurité sociale)

• Non prise en charge des majorations supportées par l'assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant (art. L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale) (1) (2).

 

• Non prise en charge du forfait de 1 € sur les actes ou consultations pris en charge par l'assurance maladie et réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (art. L. 322-2, II ; décret 2004-1453 du 23 décembre 2004, art. 1)

 

• Non prise en charge des franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires (art. L. 322-2, III et D. 322-5 du code de la sécurité sociale)

 

Information des assurés (3)

Chaque année, communication par la mutuelle, l'institution de prévoyance ou l'entreprise d'assurances aux assurés du montant et de la composition des frais de gestion et d'acquisition de l'organisme affectés aux garanties destinées au remboursement et à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en pourcentage des cotisations ou primes afférents à ce risque (art. L. 871-1 du code de la sécurité sociale - Arrêté du 17 avril 2012, modifié par arrêté du 26 septembre 2012).

 

(1) Interdiction de prise en charge de la majoration de la participation de l'assuré prévue en cas de non-désignation d'un médecin traitant ou en cas de consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant (art. R. 322-1-1 du code de la sécurité sociale)

(2) Interdiction de prise en charge des dépassements d'honoraires laissés à la charge de l'assuré en cas de consultation de certains spécialistes sans prescription préalable du médecin traitant

(3) Régimes institués depuis le 1er& janvier 2014 (arrêté du 17 avril 2012, art. 2 modifié par arrêté du 26 septembre 2012)

 

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