Mutuelle entreprise analyse pour vous les
nouvelles contraintes relatives au contrat responsable
d'entreprise et vous fait part de quelques remarques quant aux
prises en charge dentaires et aux remboursements optiques.
Rappel : La
circulaire du 29 mai 2019 relative aux contrats
complémentaires à l'assurance maladie complémentaire bénéficiant
d'aides fiscales et sociales apporte des précisions quant aux
dispositions que doivent respecter les offres complémentaires en santé pour
bénéficier des aides fiscales et sociales attachées aux contrats
responsables suite aux modifications introduites
- par l'article
51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
- et par le
décret du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste
à charge dit "100% santé" ou "RAC 0" à certains équipements
d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires.
Conseil : A titre documentaire, nous vous conseillons
de consulter les offres conformes proposées par les organismes
suivants :
- Mutuelle
MAS (toutes entreprises ou professionnels employeurs)
-
Direct Mutuelle (toutes
entreprises ou professionnels employeurs)
- Mutuelle MHR
(réservée aux établissements de l'hôtellerie et de la restauration)
- Mutuelle
Syntec (réservée aux bureaux d'études techniques -
BET - sociétés conseils)
Remarques sur l'optique
Pour certains équipements optiques la règlementation
prévoit un remboursement
mutuelle sans reste à charge (Offre 100% santé).
Dans ce cadre les
opticiens devront présenter aux assurés sociaux :
- Des montures
respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou
égal à 30 €
- A minima : 17 modèles
différents de montures adultes en 2 coloris différents et 10
modèles de montures enfants également en 2 coloris.
- Des verres (amincis,
antireflet et anti-rayures) à prix plafonnés et traitant
dans chaque cas l’ensemble des troubles visuels.
:: Pour les faibles corrections, un équipement 100% santé
comportant montures et verres, le tarif maximal des lunettes
sera
- de 95 € dont 30 € de monture pour des verres uni
focaux
- ou de 180 € pour un équipement avec des verres progressifs.
Le remboursement de l’assuré sera, quant à lui, pris en
charge à 100% (sécurité sociale + mutuelle).
:: Pour les très forte corrections, le tarif maximal de
l’équipement 100% santé sera de :
- 265 € avec des verres uni focaux
- 370 € avec des verres progressifs
Le remboursement de l’assuré sera
là encore pris en
charge à 100% (sécurité sociale + mutuelle).
:: Un panachage possible
Les assurés sociaux pourront « panacher »
l’équipement optique qu'ils souhaitent acquérir, c'est-à-dire
choisir des verres sans reste à charge et une monture en dehors
du panier 100% santé et inversement.
Dans ce cas, l'équipement optique sera
remboursé par la mutuelle dans les conditions prévues par la
garantie santé de l'entrprise dans la limite de 100 €
pour la monture et avec un possible reste à charge pour les
verres.
Remarques sur les soins prothétiques
Pour les
soins prothétiques dentaires la règlementation prévoit
un panier de soins dentaires
couvrant sans reste à charge (Offre 100% santé) les besoins
prothétiques les plus courants et garantissant l'accès à des
matériaux adaptés à la dent soignée.
Il permet aux assurés sociaux d'être
remboursé à 100 % (sécurité sociale + mutuelle) pour la
pose de prothèses. Ce panier de soins "100% santé" s'applique à
la plupart des soins pratiqué pour les couronnes, bridges et dentiers.
Autres remboursements et prises en charge
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Soins de ville
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•
Principe : Prise en
charge de l'intégralité du
ticket modérateur à la charge des assurés sur les
consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie
obligatoire, y compris dans le cadre de la prévention (art. R. 871-2,
1° du code de la sécurité sociale).
• Exception : il n'est pas obligatoire de prendre en charge les frais
afférents aux cures thermales,
Art. R.322-1,
6°,
7°,
10° et
14 °.
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Pharmacie |
•
Principe : Prise en
charge de l'intégralité du
ticket modérateur à
la charge des assurés sur
les médicaments
remboursables à 65%
•
Exception : Il n'est pas obligatoire de prendre en charge les frais
afférents aux médicaments
pris en charge à 15 ou 30%
c'est à dire aux médicaments dont le service médical
rendu a été reconnu comme faible ou modéré et à l'homéopathie (Art. R.322-1,
6°,
7°,
10° et
14 °).
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Forfait
journalier hospitalier |
•
Prise en charge sans limitation de durée
du forfait hospitalier (art. R. 871-2,
4°
du code de la sécurité
sociale).
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Frais d'optique
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• Périodicité :
la prise en charge est limitée à un équipement tous
les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas
d'évolution de la vue où un équipement peut être
remboursé tous les ans.
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Encadrement des dépassements d'honoraires
des médecins n'ayant
pas adhéré au contrat d'accès aux soins |
Si la garantie complémentaire couvre les
dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré
à un contrat de modération tarifaire (OPTAM),
le montant pris en charge pour les dépassements
est minoré d'un montant égal à 20% du tarif de responsabilité.
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Interdictions de prise en charge
(art. L. 871-1 et R. 871-1 du code de la sécurité sociale) |
• Non prise en charge des majorations supportées par
l'assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de
soins avec le médecin traitant
(art. L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale) (1) (2).
• Non prise en charge
du forfait de 1 €
sur les actes ou consultations pris en charge
par l'assurance maladie et réalisés par un médecin, en
ville, dans un établissement ou un centre de santé (art. L. 322-2, II ;
décret 2004-1453 du 23 décembre 2004, art. 1)
• Non prise en charge des
franchises médicales
sur les médicaments, les actes paramédicaux et les
transports sanitaires (art. L. 322-2, III et D. 322-5 du code de la
sécurité sociale)
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Information des assurés
(3) |
Chaque année, communication par la mutuelle, l'institution de prévoyance
ou l'entreprise d'assurances aux assurés du montant et de
la composition des frais de gestion et d'acquisition de
l'organisme affectés aux garanties destinées au remboursement et à
l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie,
une maternité ou un accident, en pourcentage des
cotisations ou primes afférents à ce risque (art. L. 871-1 du code de la sécurité
sociale - Arrêté du 17 avril 2012, modifié par arrêté du 26 septembre 2012).
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(1) Interdiction de prise en charge de la majoration de
la participation de l'assuré prévue en cas de
non-désignation d'un médecin traitant ou en cas de
consultation d'un autre médecin sans prescription du
médecin traitant (art. R. 322-1-1 du code de la sécurité
sociale)
(2) Interdiction de prise en charge des dépassements
d'honoraires laissés à la charge de l'assuré en cas de
consultation de certains spécialistes sans prescription préalable du
médecin traitant
(3) Régimes institués
depuis le 1er& janvier 2014 (arrêté du 17 avril
2012, art. 2 modifié par arrêté du 26 septembre 2012) |
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